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第三章 临床护理伦理（第3页）

手术室谢护士，当班的最后一台手术是外科开腹手术，手术进展困难，病人出血也比较多，晚19：30结束。按照常规要求，在开腹前和关腹前后都要清点所有的手术器械和纱布、敷料，三次清点的数目吻合。由于缝合伤口时医师在不断地用纱布止血，手术结束后谢护士又清点一次发现少了一块。于是，巡回护士过来和谢护士一起清点，确实是少了一块。这时，病人还在手术台上，但是手术用的无菌单已经撤掉了，医师正在为病人用敷料粘贴伤口。谢护士赶紧向医师说明情况，医师也很奇怪，大家把手术台上下都找了一遍也没有找到。医师认为有可能是谢护士将纱布丢在污物桶里。谢护士立即将污物桶里的东西一件一件地拣出来，也没有任何发现。医师们认为在关腹时已经清点无误，没有必要再找了。谢护士认定纱布没有离开过手术台，是在缝合筋膜前后止血的过程中不见的，可能还在病人伤口里，找不到就不可以让病人离开手术室。在谢护士的一再坚持下，医师们和谢护士再次洗手、铺单，打开了病人已经缝合的伤口，最终在伤口的一角找到了已经挤压成一个小球的纱布。医师们对谢护士的认真负责精神给予赞许，谢护士感到如释重负。

讨论：请对谢护士行为做伦理分析。

【伦理分析】

1。手术室谢护士的行为符合“严格督管，认真核查”“操作熟练，敬业慎独”的手术中护理论理要求。手术结束时，坚持物品、器械要认清点核对，核对无误后再让术者关闭切口。

2。谢护士为查找丢失的纱布，做到了与医师们团结合作，密切配合。由于她的一再坚持，医师们和谢护士再次洗手、铺单，打开了病人已经缝合的伤口，最终在伤口的一角找到了已经挤压成一个小球的纱布。

第三节特殊护理伦理

特殊护理（specialcare）是指对患有各种特殊疾病的特殊人群进行的护理工作。特殊疾病人群由于疾病的特殊性及环境的特殊性，常在生理、心理上表现出更为复杂的特点，对护理人员提出了更高的道德要求。面对不同的特殊病人群体，护理人员应充分考虑他们的特殊性，有针对性地做好护理工作。本节重点介绍老年病人、肿瘤病人、母婴、精神病病人、传染病病人、艾滋病病人与性病病人护理伦理及安乐死护理伦理的有关内容。

一、老年病人护理伦理和行为规范

与国际上将65岁以上的人确定为老年人的通常做法不同，我国界定60岁以上的公民为老年人。我国老年人权益保障法第二条规定：“本法所称老年人是指60周岁以上的公民。”权威人士在谈及中国福祉事业现状及政策时，到2050年前后，全国60岁以上人口将占总人口的13以上，80岁以上老年人口将超1亿。至此，中国不仅是一个老龄化社会，而且将是一个高龄化社会。据了解，中国是目前世界上唯一一个老年人口过亿的国家。统计数据显示，目前全球老年人口约为7。39亿，中国老年人口约为1。78亿，占全球老年人口的18%，预计到2050年，全球老年人口约为20。16亿，中国约为4。37亿，约占全球老年人口的21。6%。权威人士称中国人口老龄化速度“始料未及、超乎想象”。据介绍，中国人口老龄化大致分为3个阶段。2000年前为惯性累积阶段，人口增长的原因是医疗卫生、教育水平的提高和社会文明的进步，是社会经济发展的直接成就；2011～2035年为加速发展阶段；2035～2050年为深度发展阶段，在这段时间里中国总人口规模将出现加速负发展，老年人口比重继续攀升，高龄化现象日益突出，老龄健康问题已成为我们面临的重大课题。

由于老年人机体结构比较脆弱、生理功能日趋衰退，导致老年病人行动不便，生活自理能力差，患病率高，病种繁复，病程长，恢复缓慢；对药物耐受性差，易出现不良反应；肝、肾功能的衰退，药物代谢和排泄功能降低，使药物在体内蓄积以致引起药物中毒等；老年人感知觉减退，记忆力减退，听力下降，敏感性降低，往往主诉病情不确切，回答问题不清楚；老年病人心理复杂脆弱，易产生孤单寂寞感，有的顾虑重重，有的喋喋不休，甚至乱发脾气，对医师、护理人员要求多、询问多、质疑多。老年病人的这些特点使得诊疗护理任务繁重，工作强度大，心理护理艰难，对护理人员的业务水平、思想道德素质提出了较高的要求。

（一）理解关怀，尊重爱护

老年病人身体组织器官功能减退引起机体衰老，而且心理功能、精神活动及人格特征均产生相应变化，感知觉弱化，智力减退。有的固执己见、一意孤行，事事以我为中心，要求特殊照顾；有的喋喋不休，经常反复探问自己的病因、病情及治疗的安全性；有的自恃阅历丰厚，甚至刚愎自用，怀疑诊疗的准确性，经常向医护人员提出质疑，甚至乱发脾气等。此时，护理人员要充分理解老年人的特点，宽容和忍让他们，始终以老年病人的利益为重，耐心倾听，细致回答，不厌其烦。

老年病人多有丰富的工作生活经验，为社会和家庭曾做出很大贡献，理应得到全社会的关心和尊重。护理人员要像对待自己的长辈一样尊重他们，言谈举止要恭敬礼貌，态度和蔼亲切，处处关心体贴他们，使他们感到舒适、安全，感受到亲人般的关怀和家的温暖。要尊重、理解他们特有的生活方式和习惯，尽量满足他们的合理要求，不厌其烦地引导他们克服不良的饮食和个人卫生习惯。

（二）严谨审慎，一丝不苟

老年病人器官衰老、功能退化、感觉迟钝、思维不敏捷、反应缓慢；患病时间长，往往数病并发，病情复杂，变化快，陈述病史往往不清楚，容易造成误诊或漏诊。因此，护理人员对待老年病人要高度负责，一丝不苟，全面细致了解病人的生理、心理情况，不放过任何疑点和细微变化，严密监测，精心护理，以科学的态度和高度负责的精神审慎地做好护理工作。

（三）热情交流，沟通心灵

健康水平的日益下降、多种疾病的折磨使老年病人风烛残年的悲哀感与日俱增，社会角色变化的巨大反差很容易引起他们心理变化，如老年病人感到孤独、忧郁、无所适从。他们有的沉默寡言、神色凝重，有的情绪激动、唠唠叨叨，有的冷漠尖刻、刁蛮挑剔。对于这种心理，护理人员要主动热情地与他们聊天、谈心，充分了解病人的内心想法，帮助他们减轻焦虑、孤独和恐惧，消除他们的不愉快心情；耐心倾听病人的心声，尽量满足他们的合理要求，努力创造条件，为他们排忧解难；努力使病人在亲切、舒适、安全的氛围中治疗康复。

二、肿瘤病人护理伦理和行为规范

肿瘤（tumor）是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物，一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。恶性肿瘤从组织学上可以分为两类：一类是由上皮细胞发生恶变的称为癌，如肺上皮细胞发生恶变就形成肺癌，胃上皮细胞发生恶变就形成胃癌等；另一类是由间叶组织发生恶变的称为肉瘤，如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等。人们听到“癌”比较多，而对肉瘤听到得较少，这与癌症病人远比肉瘤病人多有关。临床上癌与肉瘤之比大约为9：1，所以人们一般称恶性肿瘤为癌。癌作为一类恶性肿瘤，是由人体内正常细胞演变而来的。正常细胞变为癌细胞后，就像一匹脱缰的野马，人体无法约束它，产生所谓的“异常增长”。正是由于这种恶性增生，使人体大量营养物质被消耗。同时，癌细胞还能释放出多种毒素，使人体产生一系列症状。如果发现和治疗不及时，癌细胞还可以转移到全身各处生长繁殖，最后导致人体消瘦、乏力、贫血、食欲缺乏、发热及器官功能受损等，不仅破坏机体的正常功能，也可造成身体形象的改变，其后果极为严重。因此，恶性肿瘤是一种严重的慢性消耗性疾病。在各种疾病中，恶性肿瘤给人以巨大的精神压力，使癌症病人发病后，无论从生理上、心理上都发生很大变化。癌症不仅影响一个人的正常生活，也危害其家庭，病人在家庭中角色的转换，加重了病人的恐惧、疑虑、忧郁、绝望等情绪反应。因此，应给予病人亲切的关怀，帮助他们建立积极的情绪，坚强的意志和对生活充满希望是战胜癌症的重要精神支柱。

（一）洞察心理，细心引导

心理因素可以致病，而疾病又反作用于人的心理状态。不少恶性肿瘤病人有过长期不正常的情绪状态，尤其是过度紧张和过度忧郁的病史。这些负性情绪对机体免疫系统有抑制作用，影响对肿瘤细胞的免疫监视，致使瘤细胞活跃，肿瘤发生和发展。恶性肿瘤本身又可作为一种恶性刺激，对病人产生严重的心理影响。面对癌症的威胁，病人要经过一个对疾病理解并接受治疗的复杂心理适应过程。护理人员要通过为病人提供关于恶性肿瘤和治疗信息，并且运用交流技巧，给病人以心理支持，促进病人尽快调整适应。

对于恶性肿瘤早期的病人，恐惧是其普遍存在的心理反应。癌症常见的恐惧有对病未知的恐惧、对孤独的恐惧、对疼痛的恐惧、对与亲人分离的恐惧等。恐惧常唤起对过去和未来对比的联想和回忆，因而产生消极的情绪。首先，要使病人摆脱对疾病未知的恐惧。长期以来对是否如实地告诉病人癌的诊断，存在着不同的看法。研究表明，80%以上的病人愿意知道自己的诊断。因此，癌症一经确诊，应由医师连同病情和治疗方案一并告诉病人。有人调查，癌症病人在疾病的各个阶段中，以门诊确诊时的焦虑最大，门诊护理人员应该主动发挥对病人的咨询和支持作用。多数病人得知患癌症时会有一个震惊时期，称为“诊断休克”。处于震惊状态的病人极力否认癌症的诊断，如怀疑诊断报告有错误，这是一种保护性反应，为使自己经受住癌症的打击。为此，不可过早地勉强病人放弃他的否定去面对现实。对于失去理智的病人，要多给予理解和照顾，并注意保护病人。当病人渐渐意识到自己是患癌症时，便会陷入极度的痛苦之中，这时更需要护理人员的体贴和关怀，细心的观察和引导，帮助病人调整适应。

恶性肿瘤病人在治疗阶段，遭受着癌症的诊断和治疗的双重精神压力。护理人员应深切理解病人的心理变化，术前协助医师耐心解释手术对挽救生命，防止肿瘤复发的必要性；术后帮助病人重建机体功能，如语言训练、造瘘咨询和身体缺失部分的代偿等。请已治愈的病人讲述自己的治愈过程，常能收到独特的效果。放疗和化疗的不良反应如恶心、呕吐、头晕、乏力等，常使病人的焦虑加重。有些病人对死亡很淡泊，却耐受不住治疗的不良反应。有的病人对治疗存在一种不切实际的期望，也是增加焦虑的原因之一。因此，在进行各项治疗前，认真做好解释工作，使病人理解治疗的作用、简要步骤、可能出现的不良反应和需要配合的事项，是恶性肿瘤心理护理不可忽视的环节。

晚期恶性肿瘤病人的恐惧可表现为衰弱、疼痛、畏食等，给病人造成很大痛苦。随着机体功能逐渐衰退，病人可能放弃本来的活动，而形成恶性循环。如病情许可，对于疾病晚期阶段的病人，护理人员应鼓励病人尽可能下床活动，不要过早地卧床不起。这样，既可延缓机体功能的衰退，并可使病人从自理中增强信心。晚期癌症病人会产生一种脱离社会的孤寂感，表现为害怕被淡漠和被抛弃。这种孤寂感在白天尚能忍受，到了夜间却寻求护理人员的注意。不应认为病人在找麻烦而表现出厌烦和冷淡，应多巡视，主动解决病人的需求或允许家属陪住，使病人感到慰藉。终末期病人常出现倒退和依赖，即倒退到心理发展的早期，像孩子一样寻求保护，依赖更多的照顾。这是一种防御机制，应允许病人较平时有更多的依赖，给予更多的关怀。尽管不应使终末期病人知道其确切的病情发展，但病人仍会感到生命快要终结。因此，更需要采取各种支持措施，解除病人的痛苦，以缓和对死亡的恐惧，并保持病人的尊严。对终末期病人，不应过多考虑价值观，重视病人的微小愿望，尽可能满足病人的生理、心理、社会需要，这是对病人最好的心理支持。当病情迅速恶化，各种治疗失效时，病人会出现愤怒和绝望的情绪反应，甚至有轻生意图，护理人员应多予关心，并加以注意，防止发生意外。

（二）重建习惯，消解疼痛

恶性肿瘤病人要重新建立生活规律，养成良好习惯。有规律的生活所形成的条件反射，能使身体各组织器官的生理活动按节律正常进行。护理人员应帮助病人建立一个舒适、清静、卫生、安全、便于生活起居和锻炼的环境。尽可能地保持室内整洁卫生，空气清新流通，温度与湿度适当，室内采光良好，保持周围环境宁静而有生机。积极帮助病人克服或戒除不良生活习惯，根据自己的病情安排好自己的日常生活，如每日起床、洗脸、漱口、进食、排便、锻炼、工作、休息等，形成良好的规律，则既能利于身体健康，又能利于肿瘤康复。

疼痛是晚期肿瘤常见的症状之一，特别是持续难以控制的疼痛，对病人威胁很大。当病人确诊时，多数已失去治愈机会，止痛成为晚期肿瘤病人必须解决的人道主义措施，病人有权获得充分的止痛治疗。止痛标准要求达到夜间无痛睡眠，白天生活活动不痛。护理人员特别需要同情心，及时解除病人的疼痛，从而取得病人的信任，并消除其焦虑。要认真做好对疼痛的评估，耐心听取病人主诉，检查疼痛部位、持续的时间和强度。在任何情况下，不可拖延给药时间，减少药物剂量，强调“成瘾”拒绝给药，或注射安慰剂等。精神过度紧张可使疼痛加重，此时应注意改善病人的情绪状态，指导病人及家属运用非药物止痛方法止痛，包括按摩、放松疗法，或看电视、听音乐、种植花草等，起到转移作用。

（三）关怀照顾，尊重自主

必胜的信念、坚强的精神意志和强烈的求生欲望是癌症的克星；良好的情绪，犹如一剂心药，对癌细胞有强大的杀伤力，是任何药物所不能代替的。护理人员应利用一切机会安慰病人，鼓励他们树立战胜疾病的信心；通过谈心等方式缓解病人焦虑、恐惧、绝望等情绪，要对病人表示充分的理解，鼓励病人表达自己的感受，主动为病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感，尽量解答病人提出的问题，提供对病人有关医院常规治疗、护理各方面的信息，建立良好的护患关系，鼓励病人休息好以增强应对能力，指导病人使用放松技术如听音乐、缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等，培养他们积极乐观的情绪。

让肿瘤病人自主选择治疗方案，是对病人人格权利的尊重。护理人员要通过和病人的密切接触和了解，准确掌握病人的病情变化、心理需求，通过和病人深入沟通，帮助病人行使知情同意权利。护理人员要帮助病人认识自身疾病，了解真正的预后发展，满足他们对生命质量的追求或对家人的相聚等人性渴望。

三、母婴护理伦理和行为规范

母婴护理（alnursing）是以人的生长发育周期为轴线实施的护理，它将孕产妇护理与新生儿护理作为生命周期中的一个整体对象，紧密围绕生殖健康为基线展开促进和维护母婴保健，因此将护理对象从孕产妇、新生儿扩展到家庭成员，将护理场所延伸到社区和家庭。随着人们生活水平的提高，科学文化知识的普及，医疗服务的不断完善，人们对母婴护理的要求越来越高。优生、优育、提高人口素质的基本国策，尤其计划生育国策提倡一对夫妇只生一个孩子，都对母婴护理工作提出了更高要求，母婴护理工作的质量已成为关系家庭幸福和社会未来的大事。

母婴抵抗力低、易感因素多、患病几率高。产妇待产的紧张、产后的疲惫使她们自理能力差，妊娠、分娩并发症多，稍有疏忽就可能引起严重后果，同时又必须兼顾现在甚至将来对胎儿、新生儿的影响，护理要求高；婴幼儿无自诉自理能力，又往往不配合护理工作，病情发展变化快，不稳定因素多，增加了护理的难度和工作量。母婴护理要兼顾孕产妇和胎儿、新生儿，护理人员必须意识到责任的重大，在工作中要权衡利弊，确保安全，保护母婴健康。

（一）爱岗敬业，无私奉献

母婴护理工作突发性强、强度大，护理工作者必须不怕脏、不怕累，任劳任怨，要有全心全意为母婴服务的献身精神，高标准、严要求，全力以赴，为母婴救护、康复和安全服务。母婴护理工作不仅是母婴个体的健康问题，关系到全民族和国家整体人口质量的大问题，护理人员要高度认识母婴护理工作的重大使命，自觉肩负起保护和提高全民族人口素质的神圣责任。

（二）高度负责，严谨细致

母婴护理工作涉及两代人的生命安全，责任重大。护理人员要密切观察病情，包括宫缩、羊水、胎心、血压等，即使产后也不能放松；用药前必须反复核对，并协助、监督服用；产程观察要严密，记录要及时准确；婴儿出生后及时做好标志。严格遵守操作规程，认真负责，一丝不苟；任何疏忽、麻痹大意、拖延或侥幸心理都有可能给母婴健康甚至生命带来危险，要坚决杜绝。

（三）冷静果断，精益求精

母婴抵抗能力弱、致病因素多，往往病情隐匿，变化迅速，特别是围生期，危险系数大，病死率高。护理人员要本着对母婴负责、对社会负责的态度，一旦发生紧急情况，要冷静果断地进行抢救，切不可怕担风险而犹豫拖延，以致造成不可挽回的严重后果。护理人员要加强业务学习，及时总结经验教训，精益求精，不断提高对母婴护理中潜在问题的预见性，防患于未然，不断提高业务水平。